居民篇
一、居民医保门诊报销政策
(一)普通门诊
就诊机构 | 起付线(元) | 报销 比例 | 待遇 范围 | 单日处方限额 | 年度 限额(元) |
乡镇一级医院、村居卫生机构 | 0 | 55% | 合规药费 | 乡镇一级医院100元;村居卫生机构30元 | 300 |
城区一级、二级、三级医疗机构 | 30 | 50% | 合规药费 | 无 | |
备注:实行药品零差率的公办村卫生室、社区卫生服务站一般诊疗费报销6元/次,公办乡镇医疗机构、社区卫生服务中心一般诊疗费报销7元/次。 |
(二)居民两病门诊专项保障
病种 | 待遇范围 | 报销比例 | 报销标准(元) |
高血压 | 合规药费 | 50% | 800 |
糖尿病 | 合规药费 | ||
备注:1.同时患有高血压、糖尿病的年度报销限额1200元。 2.限二级及以下医疗机构结算。 |
(三)居民门诊慢性病特殊病
序号 | 待遇 类别 | 待遇政策 | |||||
病种名称 | 保障范围 | 起付线 | 报销比例(不同等级定点 医疗机构) | 年度限额(元) | |||
1 | 门诊慢性病 | 冠心病、慢性支气管合并肺气肿 | 对应合规药费 | 0 | 70% | 1000 | |
2 | 糖尿病、高血压病Ⅲ期、脑卒中后遗症 | 对应合规药费 | 0 | 70% | 2000 | ||
3 | 门诊特殊病 | 恶性肿瘤(白血病、放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗) | 合规医疗 费用 | 按照住院标准执行 | 二级 | 80% | 门诊特殊病和住院共用30万元年度支付限额 |
三级 | 80% | ||||||
4 | 慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析、非透析治疗) | 合规医疗 费用 | 按照住院标准执行 | 一级(已审批的定点医疗机构) | 85% | ||
二级 | 80% | ||||||
三级 | 80% | ||||||
5 | 严重精神障碍(精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神障碍、双向情感障碍、癫痫性精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病) | 合规医疗费用 | 按照住院标准执行 | 一级(已审批的定点医疗机构) | 85% | ||
二级 | 75% | ||||||
三级 | 70% | ||||||
6 | 血友病、器官移植术后抗排异治疗 | 合规医疗费用 | 按照住院标准执行 | 二级 | 80% | ||
三级 | 80% | ||||||
7 | 再生障碍性贫血 | 合规医疗费用 | 按照住院标准执行 | 二级 | 75% | ||
三级 | 70% | ||||||
8 | 系统性红斑狼疮 | 合规医疗费用 | 按照住院标准执行 | 二级 | 80% | ||
三级 | 80% | ||||||
9 | 肺结核 | 合规医疗费用 | 按照住院标准执行 | 二级 | 75% | ||
三级 | 65%(起付线之上2万元以下)70%(2万元以上) | ||||||
10 | 儿童I型糖尿病 | 合规医疗费用 | 按照住院标准执行 | 二级 | 75% | ||
三级 | 65%(起付线之上2万元以下)70%(2万元以上) | ||||||
11 | 门诊特殊病 | 儿童孤独症 | 合规医疗费用 | 按照住院标准执行 | 二级 | 75% | 门诊特殊病和住院共用30万元年度支付限额 |
三级 | 65%(起付线之上2万元以下)70%(2万元以上) | ||||||
12 | 儿童生长激素缺乏症 | 合规医疗费用 | 按照住院标准执行 | 二级 | 75% | ||
三级 | 65%(起付线之上2万元以下)70%(2万元以上) | ||||||
13 | 儿童苯丙酮尿症 | 合规医疗费用 | 按照住院标准执行 | 二级 | 75% | ||
三级 | 70% | ||||||
14 | 肺心病 | 合规医疗费用 | 按照住院标准执行 | 二级 | 75% | ||
三级 | 70% | ||||||
15 | 肺动脉高压 | 合规医疗费用 | 按照住院标准执行 | 二级 | 75% | ||
三级 | 65%(起付线之上2万元以下)70%(2万元以上) | ||||||
16 | 慢性乙肝合并肝硬化(失代偿期)、肾病综合征、帕金森氏病 | 合规医疗费用 | 按照住院标准执行 | 二级 | 80% | ||
三级 | 80% | ||||||
17 | 骨髓增生异常综合征 | 合规医疗费用 | 按照住院标准执行 | 二级 | 75% | ||
三级 | 70% | ||||||
备注:1.享受两种及以上慢性病,年度限额按照最高限额计算。 2.门诊慢性病未按规定办理异地就医备案的,支付比例下调20个百分点。 3.居民门诊特殊病已按规定办理异地就医备案的,参照住院起付线之上2万元以下60%,2万元之上65%;未按规定办理异地就医备案的,起付线之上2万元以下45%,2万元之上50%。 4.居民医保门诊特殊病起付标准按年度实行累计计算。同时患有两种以上(含两种)门特病种年度只计算一次起付标准,严重精神障碍不设起付标准。 5.门特和住院共用年度支付限额。 | |||||||
(四)国谈药“双通道”管理及单独支付药品
项目名称 | 待遇范围 | 报销比例 | 报销限额(元) |
“双通道”管理及单独支付药品 | 合规药费 | 60% | 10万 |
备注:1.其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、甲磺酸伊马替尼药品居民基本医疗保险报销比例为70%。 2.经基本医疗保险基金报销之后剩余的个人负担部分,纳入大病保险保障范围。 |
二、居民医保住院报销政策
医院等级 | 起付线(元) | 合规费用报销标准 | 报销限额(元) | 备注 |
一级 | 300 | 85% | 30万 | 年度内多次住院的,从第二次住院起,每次住院起付标准降低100元,最低不低于300元。 |
二级 | 600 | 75% | ||
三级 | 900 | 起付线之上2万以下65%,2万之上70% | ||
合规转外 | 1000 | 起付线之上2万以下60%,2万之上65% | ||
未按规定转外 | 1000 | 起付线之上2万元以下45%,2万元之上50% | ||
居外 | 按照市内相同等级医院起付线、报销比例执行 | |||
备注:因急诊抢救发生的合规门诊费用按照住院报销政策执行。 |
三、居民大病保险政策
项目名称 | 起付线(元) | 报销标准 | 年度报销限额 |
居民大病保险 | 16000 | 起付线之上8万元以下60%, 8万元之上80% | 无 |
备注:医疗救助对象起付线为8000元,大病保险报销比例提高5个百分点。 |
职工篇
一、职工医保门诊报销政策
(一)职工门诊统筹保障
就诊医疗机构 | 起付线 | 报销比例 | 限额 |
一级及以下定点医疗机构(含村卫生室、社区卫 生服务站等) | 650 | 70% | 6000元 |
二级定点医疗机构 | 65% | ||
三级定点医疗机构 | 60% | ||
备注:1.退休人员起付线为500元,报销比例提高5个百分点。 2.普通门诊起付标准累计计算。 3.门诊慢性病年度最高支付限额计入门诊统筹年度最高支付限额。 4.未按规定办理异地就医备案,报销比例降低20个百分点。 |
(二)职工门诊特殊病待遇
序号 | 待遇 类别 | 待遇政策 | |||||
病种名称 | 保障范围 | 起付线 | 报销比例(不同等级定点 医疗机构) | 年度限额(元) | |||
1 | 门诊特殊病 | 恶性肿瘤(白血病、放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗) | 合规医疗 费用 | 按住院标准执行 | 二级 | 92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%) | 门诊特殊病和住院共用30万元年度支付限额 门诊特殊病和住院共用30万元年度支付限额 |
三级 | 90%(累计缴费年限30年以上92.5%) | ||||||
2 | 慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析、非透析治疗) | 合规医疗 费用 | 按住院标准执行 | 一级(已审批的定点医疗机构) | 96% | ||
二级 | 92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%) | ||||||
三级 | 90%(累计缴费年限30年以上92.5%) | ||||||
3 | 门诊特殊病 | 严重精神障碍(精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神障碍、双向情感障碍、癫痫性精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病) | 合规医疗 费用 | 按住院标准执行 | 一级(已审批的定点医疗机构) | 96% | |
二级 | 92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%) | ||||||
三级 | 88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%,30年以上92.5%) | ||||||
4 | 血友病、器官移植术后抗排异治疗 | 合规医疗 费用 | 按住院标准执行 | 二级 | 92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%) | ||
三级 | 90%;(累计缴费年限30年以上92.5%) | ||||||
5 | 再生障碍性贫血 | 合规医疗 费用 | 按住院标准执行 | 二级 | 92%(30年以上退休人员93%) | ||
三级 | 88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%,30年以上92.5%) | ||||||
6 | 系统性红斑狼疮 | 合规医疗 费用 | 按住院标准执行 | 二级 | 92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%) | ||
三级 | 88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%,30年以上92.5%) | ||||||
7 | 肺结核 | 合规医疗 费用 | 按住院标准执行 | 二级 | 92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%) | ||
三级 | 88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%,30年以上92.5%) | ||||||
8 | 血管支架术后抗凝治疗(待遇期一年) | 合规医疗 费用 | 按住院标准执行 | 二级 | 92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%) | ||
三级 | 88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%,30年以上92.5%) | ||||||
9 | 肾病综合征、慢性肾炎、肺心病、慢性肝炎(肝功能失代偿期) | 合规医疗费用 | 按住院标准执行 | 二级 | 92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%) | ||
三级 | 88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%,30年以上92.5%) | ||||||
10 | 肺动脉高压 | 合规医疗费用 | 按住院标准执行 | 二级 | 92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%) | ||
三级 | 88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%,30年以上92.5%) | ||||||
11 | 门诊特殊病 | 帕金森氏综合症 | 合规医疗费用 | 按住院标准执行 | 二级 | 92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%) | |
三级 | 88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%,30年以上92.5%) | ||||||
12 | 骨髓增生异常综合征 | 合规医疗费用 | 按住院标准执行 | 二级 | 92%(累计缴费年限30年以上退休人员93%) | ||
三级 | 88%(累计缴费年限20-30年退休人员90%,30年以上92.5%) | ||||||
备注:1.职工特殊病未按照规定办理异地就医备案的,支付比例为70%。 2.职工医保门诊特殊病起付标准按年度实行累计计算。 3.同时患有两种以上(含两种)门特病种年度只计算一次起付标准,严重精神障碍不设起付标准。 4.门特和住院共用年度支付限额。 | |||||||
(三)国谈药“双通道”管理及单独支付药品
项目名称 | 待遇范围 | 报销比例 | 报销限额(元) |
“双通道”管理及单独支付药品 | 合规药费 | 70% | 10万 |
备注:1.其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、伊马替尼药品职工医保支付比例为75%。 2.经基本医疗保险基金报销之后剩余的个人负担部分,纳入大病保险保障范围。 |
二、职工医保住院报销政策
医院等级 | 起付线(元) | 合规费用报销标准 | 报销限额(元) | 备注 |
一级 | 200 | 96% | 30万 | 年度内多次住院的,从第二次住院起,每次住院起付标准降低100元,最低不低于200 元。 |
二级 | 400 | 92%,职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为93% | ||
三级 | 600 | 88%,其中职工医保累计缴费年限20年以上30年之下的退休人员为90%,职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为92.5% | ||
合规转外、居外 | 按照市内相同等级医院起付线、报销比例执行 | |||
未按规定办理转外备案 | 按照上述规定报销比例的70%执行 | |||
备注:因急诊抢救发生的合规门诊费用按照住院报销政策执行。 |
三、职工医保生育报销政策
待遇类别 | 合规费用报销标准 |
生育的产前检查、流产引产(含并发症、合并症) | 基本保障范围内医疗费用报销100% |
住院分娩 | 在二级以下医疗机构住院分娩的(含并发症、合并症)基本保障范围内医疗费用报销100% |
在三级医疗机构住院分娩的(含并发症、合并症)基本保障范围内医疗费用报销80% | |
职工未参保未就业配偶生育医疗费用 | 按照上述规定报销比例的50%报销,与居民医保不重复报销 |
计划生育医疗费用 | 实施计划生育手术以及因计划生育手术住院期间引起的并发症、合并症的基本保障范围内医疗费用报销100% |
生育津贴 | 用人单位连续缴满10个月后,由用人单位申报领取,与职工工资不重复发放。生育津贴高于职工工资的,用人单位应将差额部分发放给职工,低于职工工资的,由用人单位补足 |
一次性营养补助 | 符合规定生育或者妊娠满七个月引产, 按照全市上年度在岗职工年平均工资的2%发放 |
四、职工大病保险政策
项目名称 | 起付线(元) | 报销标准 | 年度报销限额 |
职工大病保险 | 14000 | 起付线之上8万元以下60%,8万元之上80% | 无 |